사회복지현장실습 신청서

1. 실습생 인적사항

이 름			생 년 월 일
소 속			전공/학년
현 주 소
전화번호	집 :	휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실 습 기 관	늘품직업재활센터
실 습 분 야	장애인복지 및 직업재활시설 사업 운영전반
실 습 내 용	늘품직업재활센터 사업운영 전반
실 습 기 간	20 년 월 일( ) ~ 20 년 월 일( )/( )시간

상기 내용으로 귀 기관에 사회복지현장실습 신청을 의뢰하며,

실습생 프로파일과 개인정보동의서를 동봉하여 신청합니다.

20   년     월     일

신청인(학생명) :                   인

실습지도교수 :                   인

늘품직업재활센터 귀하

개인정보의 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인정보의 수집‧이용 목적

- 늘품직업재활센터는 실습 지원자의 개인 신상정보를 수집, 이용, 제공, 조회를 요구하고 있습니다.

- 제공하신 정보는 사회복지 현장실습생 서류전형(필요에 따라 면접전형 등) 모집절차 진행 및 관련 정보 제공, 지원자 사후관리, 수집정보 검증 등을 위해서 사용합니다.

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 현주소와 전화번호, 자택 주소와 전화번호,  반명암 사진, E-mail 주소 등 개인정보

3. 제3자에 대한 제공 및 공유 등

- 수집된 개인정보는 본인의 동의 없이 상기 개인정보 취득목적에서 고지한 범위를 초과하여 이용하거나 타인(또는 기타 기관)에 제공하지 않습니다. 다만, 다음과 같은 경우를 제외합니다.

가. 관계법령에서 정하고 있는 경우

나. 감독기관이 검사목적으로 제출을 요구하는 경우

4. 개인정보의 열람 및 정정요청

- 언제든지 제공된 개인정보를 열람할 수 있으며, 이의 정정을 요구할 수 있습니다.

5. 개인정보 수집 및 이용 동의의 철회

- 실습 지원자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 언제든지 제공된 개인정보의 이용이나 처리 등을 중단하여 줄 것을 요청할 수 있습니다. 다만, 이로 인하여 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 상기의 고지사항을 숙지하였고, 고유식별정보 및 민감정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다.

20  년    월     일

지원자 성명 :               (서명 또는  인)

늘품직업재활센터 귀하

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별			생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현주소
	전화번호	집: 핸드폰:			전자우편

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점